Плетал (Pletal, Цилостазол) таб. 100мг №60 в Челябинске

Лекарственная форма

Таблетки, 60 штук в упаковке.

Состав

Активное вещество препарата Плетал - Цилостазол, 100 мг в одной таблетке.

Дополнительные вещества: кальций, карбоксиметилцеллюлоза, кукурузный крахмал, гидроксипропилметил-целлюлоза  2910,  стеарат  магния, микрокристаллическая целлюлоза.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Механизм действия

Плетал (цилостазол) является производным хинолинона.  Механизм  действия цилостазола  до конца не изучен. Клиническое использование Pletal основано на  способности  цилостазола  специфически блокировать  клеточные  фосфодиэстеразы.

Эмпирический механизм действия Плетал выглядит следующим образом: Pletal и некоторые  его метаболиты,  воздействуя на цАМФ, блокируют клеточные   фосфодиэстеразы, преимущественно 3-го типа  (PDE III ингибиторы). В результате ингибирования  фосфодиэстеразной  активности  подавляется деградация  цАМФ с дальнейшим  увеличением  его (цАМФ) уровня преимущественно в тромбоцитах и стенках кровеносных сосудов, что в свою очередь приводит к блокаде  агрегации  тромбоцитов и расширению кровеносных сосудов.

Плетал обратимо ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную различными стимулами, в том числе тромбином, АДФ, коллагеном,  арахидоновой кислотой, адреналином  и напряжением  сдвига.

Препарат  снижает уровень циркулирующих липидов плазмы, что было изучено у пациентов, принимающих Плетал. Через 12 недель у пациентов, принимающих Плетал, по сравнению с пациентами принимающими плацебо, Плетал, в дозе 200 мг в сутки, в два раза снижал уровень  триглицеридов  и  на 10% увеличивался  уровень HDL-холестерина.

Плетал (Сilostazol)  влияет как на сами сосуды так и на сердечно-сосудистую систему в целом. В частности, прием Pletal приводит к значимому расширению бедренной, позвоночной,  сонной и брыжеечных артерий. В то же время установлено, что расширение этих артерий происходит неодинаково. Бедренная артерия расширяется больше чем позвоночная, а сонная больше чем брыжеечные артерии. Почечные  артерии вообще не реагируют на воздействие  цилостазола.

У собак и обезьян вида Сynomolgous, цилостазол вызывал учащение пульса, изменял  сократительную способность миокарда, коронарный кровоток, желудочковый автоматизм, АВ проводимость, что собственно  и следовало ожидать от ингибитора ФДЭ III.  Данный эффект является дозозависимым.  

В экспериментах на добровольцах установлено увеличение частоты сердечных сокращений  в зависимости от дозы получаемого препарата. В среднем частота возрастала на 5,1 и 7,4 удара в минуту у пациентов, получавших  50 и 100 мг препарата в сутки соответственно.  У 264 пациентов эти эффекты оценивали с помощью Холтеровского мониторирования. Было зарегистрировано, что  увеличение суточной  дозы препарата приводило к увеличению случаев желудочковой экстрасистолии и транзиторной желудочковой тахикардии по сравнению с  пациентами, получавшими плацебо  или терапевтические дозы препарата.

Фармакокинетика

После приема внутрь Плетал  хорошо всасывается.  Одновременный прием жирной пищи увеличивает поглощение примерно с 90%-ным увеличением Cмакс и 25%-ным увеличением  AUC.  Абсолютная биодоступность  не известна. Цилостазол интенсивно  метаболизируется  в печени с помощью ферментной системы цитохрома Р-450, главным образом 3A4  и, в меньшей степени, 2С19. Образовавшиеся метаболиты в значительной степени выводятся с мочой. 

В результате распада образуются два активных метаболита, при этом уровень одного из них составляет, по меньшей мере, 50% от общей фармакологической активности Плетал. Его фармакокинетика дозозависима.  Период полувыведения цилостазола и его активных  метаболитов  составляет  11-13 часов. Максимальная  концентрация  в крови цилостазола  и его активных метаболитов  достигается в течении 2-х ч с момента приема препарата. Постоянной концентрации цилостазол и его метаболиты  достигают  в течении нескольких дней. Фармакокинетика цилостазола и его двух основных активных метаболитов были похожи как у  здоровых лиц, так  и у больных, с  заболеваниями  периферических артерий (PAD).

Распределение

Связывание с белками  плазмы и эритроцитами

Цилостазол  на  95-98% связывается с белками, преимущественно с альбумином. Средний процент связывания 3,4-дегидро-цилостазола  -  97,4%, а для 4\'-транс-гидрокси-цилостазола составляет 66%.  Печеночные трансаминазы  не влияют на связывание цилостазола  с белками. Свободная  фракция цилостазола  была  на 27%  выше  у пациентов с нарушением функции почек, чем у здоровых добровольцев. Смещение клиренса связывания цилостазола с  белками  плазмы при введении эритромицина, хинидина,  варфарина  и омепразола  не было клинически значимым.

Обмен веществ и выделение

Цилостазол  распадается  преимущественно путем печеночного метаболизма с последующей экскрецией  метаболитов  с мочой. На основе лабораторных  исследований, первичных изоферментов, участвующих  в обмене  цилостазола выяснено, что данные изоферменты   относятся  к  CYP3A4  и, в меньшей степени, CYP2C19 типам. Фермент, ответственный за метаболизм 3,4-дегидро-цилостазола, как наиболее активного  метаболита, неизвестен.
После перорального введения 100 мг радиоактивного цилостазола, 56% от общего количества метаболитов в плазме составлял нерасщепленный  цилостазол,  15%  -  3,4-дегидро-цилостазол (4-7 раз активнее цилостазола)  и  4% - 4-транс-гидрокси-цилостазол (активность данного метаболита сопоставима с  цилостазолом). До 74% препарата выводится с мочой. Примерно 20%  Pletal® выводится с калом. Около 30% дозы выводится с мочой в виде 4\'-транс-гидрокси-цилостазола, менее 2% дозы выводится в виде 3,4-дегидропролин цилостазола.  Остальная часть выводится в виде других метаболитов, ни один из которых не превышает 5%. Нами  не было получено никаких доказательств индукции печеночных трансаминаз.

Влияние на возраст и пол

Не замечено существенного различия влияния цилостазола на пациентов разного возраста (от 50 до 80 лет) и пола.

Влияние курения на эффективность применения цилостазола

Фармакокинетический  анализ показывает, что курение снижает экспозицию  цилостазола примерно на 20%.

Печеночная  недостаточность

Фармакокинетика цилостазола  и его метаболитов практически идентична между здоровыми людьми и людьми страдающими печеночной недостаточностью легкой степени тяжести.  Влияние цилостазола на пациентов с умеренной и тяжелой степенью печеночной недостаточности не изучалось.

Почечная  недостаточность

Динамика активности цилостазола и его метаболитов сходна у здоровых людей и пациентов с легкой и средней степенью тяжести почечной недостаточности. 

Тяжелая почечная недостаточность увеличивает клиренс как самого цилостазола в крови, так и уровень его активных  метаболитов.  Изменяется также и степень связывания плазменных белков с цилостазолом и его метаболитами, что ведет к изменению степени ингибирования ФДЭ 3-го типа. Именно поэтому при назначении препарата  Плетал больным с тяжелой почечной недостаточностью необходимо корректировать дозы препарата.   Применение препарата у пациентов  находящихся  на диализе не изучено, но, маловероятно, что цилостазол может быть эффективно элиминирован  путем  диализа  из-за его высокой связывающей способности с белками плазмы (95-98%).

Показания к применению

Плетал применяется для лечения кровеносных сосудов окклюзии в руках и ногах, которые приводят к функциональным ограничениям. Препарат помогает ходить безболезненно пациентам с так называемой перемежающейся хромотой.

Способ применения и дозы

Рекомендуемая дозировка Плетал составляет 100 мг  два раза в день,  которую  следует  принимать как минимум за полчаса до или через два часа после завтрака и ужина. Дозу в  50 мг следует рассматривать только при совместном приеме Плетал с ингибиторами CYP3A4, такими как кетоконазол,  итраконазол, эритромицин и дилтиазем, а также  при совместном приеме Плетал  с ингибитором CYP2C19 - омепразолом.

Принимая Плетал, пациенты могут отмечать положительную динамику уже через 2 до 4 недели  после начала приема препарата, но лечение должно продолжаться не менее чем 12 недель для достижения положительного эффекта. 

Противопоказания

Противопоказаниями к применению препарата Плетал являются: сердечная недостаточность, препарат противопоказан беременным, новорожденным и людям с аллергическими реакциями.

Меры предосторожности

Гематологические побочные реакции

В редких случаях при применении цилостазола  регистрировалась  тромбоцитопения или лейкопения,  имеющая тенденцию к  агранулоцитозу.  Это происходило,  когда цилостазол не был отменен вовремя.  Однако, агранулоцитоз  был обратимым  после прекращения приема цилостазола.

Использование клопидогреля

Существует достаточно ограниченная информация относительно эффективности и безопасности одновременного использования цилостазола и клопидогреля. Учитывая,  что оба препарата обладают способностью подавлять агрегацию тромбоцитов рекомендуется проявлять осторожность при их совместном применении.

Печеночная недостаточность

Применение препарата у пациентов с умеренной или тяжелой формой печеночной недостаточности не было изучено в клинических испытаниях.
В связи с этим следует соблюдать осторожность при применении Pletal® у больных этой категории.

Почечная недостаточность

Применение Плетал у пациентов находящихся на программном  диализе не изучено, но, маловероятно, что цилостазол может быть  эффективно удален из крови путем диализа  из-за его высокой связывающей способности с  белками  (95-98%).
В то же время требуется осторожность при использовании Pletal® у больных с тяжелой почечной недостаточностью: клиренс  креатинина менее <25 мл / мин.

Лекарственное взаимодействие

Как известно Плетал  метаболизируется с помощью ферментной системы цитохрома Р-450. Поэтому, следует проявлять осторожность при совместном  применении Pletal® с препаратами блокирующими изоферменты цитохрома P-450, особенно изоферменты CYP3A4 (кетоконазол и эритромицин) и CYP2C19 (омепразол). Фармакокинетические исследования показали, что омепразол и эритромицин способны значительно увеличить системный уровень цилостазола  и  его основных метаболитов.

Фармакокинетические исследования показали более высокую концентрацию цилостазола  у пациентов, одновременно получавших цилостазол и  дилтиазем.

Взаимодействие с другими антиагрегантами

Плетал обратимо ингибирует агрегацию тромбоцитов. Поэтому следует с осторожностью применять препарат у пациентов с риском кровотечения или после операции. Агрегация тромбоцитов возвращается к норме в течение 96 часов после отмены Плетал. Следует с осторожностью применять препарат у пациентов, получающих Pletal®  совместно с другими антиагрегантами, а также у пациентов с тромбоцитопенией. 

Сердечно-сосудистая недостаточность

Повторное пероральное введение цилостазола  экспериментальным собакам  (в дозе более 30 мг/кг/ массы тела в сутки  в течение 52 недель  и более 150мг /кг/ в сутки в течение 13 недель и 450 мг/кг/ сутки в течение 2 недель) не выявило у них каких-либо изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Это относится к таким исследованным нами патологиям как:
- эндокардиальное кровотечение; 
- отложение гемосидерина на стенках левого желудочка с последующим его фиброзом; 
- кровоизлияние в стенки правого предсердия; 
- кровоизлияние и некроз гладкой мускулатуры и стенок коронарных артерий; 
- утолщение интимы коронарных артерий;
- коронарный артериит и периартериит.

Прием цилостазола в минимальной дозе (менее 100мг/сутки) в течение 52-недель не выявил каких-либо существенных сердечно-сосудистых  нарушений, в связи с незначительным  системным воздействием цилостазола.  

Сходные данные были получены и у собак после применения  других лекарственных веществ, обладающих положительными инотропными свойствами (включая ингибиторы ФДЭ III), а также  сосудорасширяющих средств. Сердечно-сосудистые изменения отсутствовали также у  экспериментальных крыс после 5 и 13 недельного приема цилостазола в дозах до 1500 мг/кг/сутки. 

Было проведено исследование, в ходе которого  цилостазол применялся в дозе 150мг/кг/сутки в течение  52 недель. Это исследование также проводилось нами  на лабораторных крысах. Выявлено отсутствие сердечно-сосудистых осложнений у  испытуемых животных, что по нашему мнению связано с низким уровнем несвязанного  цилостазола.  Результаты, полученные у самок, были сходными с результатами, полученными у самцов. 

В экспериментах на обезьянах установлено, что сердечнососудистые осложнения отсутствовали  у обезьян после перорального приема  цилостазола  в течение 13 недель в дозе до 1800 мг/кг/сутки. Это связано с тем, что у обезьян плазменные уровни цилостазола и его активных метаболитов были  ниже, чем у человека, принимающим  MRHD.

Канцерогенез, мутагенез, влияние на оплодотворение

Установлено, что применение цилостазола  у  самцов и самок лабораторных крыс и мышей в течение 104 недель  в дозах до 500 мг/кг/сутки и 1000 мг/кг/сутки не обнаруживает достоверных доказательств индукции канцерогенеза.  При этом указанные дозы были больше, чем MRHD у человека. Присутствие цилостазола не влияло на мутации бактериальных генов,  репарации бактериальной ДНК и  мутации генов млекопитающих (мышей).  В то же время было зарегистрировано значительное увеличение хромосомных аберраций в пробирке с клетками яичников  китайского хомяка.

Цилостазол  не влияет на фертильность (спариваемость) животных в дозах до 1000 мг/кг/сутки. Хотя, указанная доза  была больше, чем доза, воздействующая на человека. 

Беременность и кормление грудью

В исследовании влияния перорального введения цилостазола в дозе 1000мг/кг/сутки на развитие плода лабораторных крыс  зарегистрировано наличие токсического воздействия на организм плода.  Данное воздействие вызывало  снижение  веса плода,  увеличение случаев  сердечнососудистых, почечных, скелетных и других аномалий (межжелудочковой перегородки, дуги аорты и подключичной артерии, расширение почечной лоханки, 14-го ребра, запоздалое окостенение).  При этой дозе  системное  воздействие  несвязанного цилостазола у небеременных крыс  была приблизительно в 5 раз выше MRHD  человека.  Учащение случаев незаращения межжелудочковой перегородки и запоздалого окостенения были также отмечены и в группе животных,  в которой цилостазол вводился в дозе 150 мг/кг/сутки.

В экспериментах на беременных  кроликах, по исследованию развития токсичности,  установлено, увеличение случаев замедления окостенения грудины  при применении цилостазола в дозе 150 мг /кг/сутки.  У небеременных кроликов получавших цилостазол в дозе 150 мг/кг/сутки  воздействие несвязанного цилостазола было значительно ниже, а воздействие 3,4-дегидропролин цилостазола было вообще незначительным.

Применение  цилостазола лабораторным крысам на поздних сроках беременности и в период лактации  вызывало увеличение случаев мертворожденности  и снижение веса плода при рождении. Данный эффект отмечался при суммарной дозе  цилостазола равной  150 мг/кг/сутки.

В настоящее время нет никаких данных о применении цилостазола у беременных женщин.

Кормящие матери

Цилостазол способен проникать в грудное молоко лабораторных крыс. В связи с этим,  из-за  потенциального риска развития осложнений  у  грудных детей, лечение препаратом Плетал во время кормления  должно быть прекращено.

Дети

Безопасность и эффективность использования Pletal®  в педиатрической практике не  установлено.

Побочные реакции

Организм в целом: озноб, отек лица, лихорадка, общий отек, недомогание, тугоподвижность шеи, боль в области таза, забрюшинное кровотечение.

Сердечно-сосудистая система: фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, инсульт, транзиторная церебральная ишемия, застойная сердечная недостаточность, остановка сердца, кровоизлияние, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда, транзиторная ишемия миокарда, узловая аритмия, ортостатическая гипотензия, суправентрикулярная тахикардия, обморок, варикозное расширение вен, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Пищеварительная система: анорексия, желчно-каменная болезнь, колит, язва двенадцатиперстной кишки, дуоденит, кровотечение из вен пищевода, эзофагит, повышение ГГТ, гастрит, гастроэнтерит, кровавая рвота, мелена, язвенная болезнь, пародонтальный абсцесс, ректальное кровотечение, язва желудка, отек языка.

Эндокринная система: сахарный диабет.

Система кроветворения: анемия, экхимоз, железодефицитная анемия, полицитемия, пурпура.

Обмен веществ: повышение уровня креатинина, подагра, гиперлипидемия, гиперурикемия.

Опорно-двигательный аппарат: артралгия, боль в костях, бурсит.

Нервная система: беспокойство, бессонница, невралгии.

Дыхательная система: астма, носовые кровотечения, кровохарканье, пневмония, синусит.

Кожа и ее придатки: сухость кожи, фурункулез, гипертрофия кожи, крапивница.

Органы чувств: амблиопия, слепота, конъюнктивит, диплопия, боль в ухе, глазные кровотечения, кровоизлияние в сетчатку, шум в ушах.

Мочеполовая система: альбуминурия, цистит, частое мочеиспускание, вагинальные кровотечения, вагинит.

Опыт постмаркетингового применения:

Перечисленные эффекты были зарегистрированы после начала клинического применения  Плетал  в США.

Система кроветворения:

Агранулоцитоз, апластическая анемия, гранулоцитопения, панцитопения, тромбоцитопения, лейкопения, склонность к кровотечениям.

Сердечно-сосудистая система:

Трепетание/мерцание предсердий, удлинение интервала QT, полная атриовентрикулярная блокада, сердечная недостаточность, брадиаритмия. В перечисленных случаях цилостазол назначался в связи с наличием у него положительного хронотропного эффекта.

Желудочно-кишечные расстройства:

Желудочно-кишечные кровотечения.

Общие заболевания:

Боль, боль в груди, приливы.

Гепатобилиарная система:

Дисфункции печени, транзиторное повышение печеночных трансаминаз, желтуха

Травмы, отравления и процедурные осложнения:

Экстрадуральная гематома и субдуральная гематома

Лабораторные исследования:

Гипергликемия, увеличение содержания в крови мочевой кислоты, тромбоцитопения, лейкоцитопения, повышение азота мочевины в крови (мочевина крови увеличивается), повышение кровяного давления.

Расстройства нервной системы:

Внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в мозг, нарушение мозгового кровообращения

Система органов дыхания:

Легочное кровотечение, интерстициальная пневмония

Кожа и ее придатки:

Подкожные кровотечения, зуд, кожные высыпания, включая синдром Стивена-Джонсона, медикаментозный дерматит.

Сосудистые нарушения:

Подострый тромбоз (случай подострого тромбоза произошел у пациента, получавших аспирин и  цилостазол для профилактики тромботических осложнений после коронарного стентирования).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Цилостазол может взаимодействовать с другими ингибиторами тромбоцитов и изменять как собственную фармакокинетику, так и фармакокинетику тех препаратов, с которыми взаимодействует. Это, прежде всего, касается  изменения  фармакокинетики  взаимодействия цилостазола и его активных метаболитов с изоферментами CYP3A4 или CYP2C19. Именно поэтому следует уменьшить дозу  Pletal® при одновременном приеме с препаратами также метаболизирующимися с участием  ферментов цитохрома Р-450. 

Аспирин

Краткосрочное (меннее 4-х дней) совместное применения аспирина  и Pletal® увеличивает ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на 22% -37% по сравнению с применением аспирина и Pletal® в одиночку. Краткосрочное (≤ 4 дня) совместное применение аспирина с Плетал при воспалительном процессе увеличивает ингибирование  агрегации тромбоцитов более чем на 20% по сравнению с Pletal®,  применяемым  в одиночку, и на 48% по сравнению с аспирином, применяемым в составе монотерапии. Тем не менее, краткосрочные совместное введение аспирина с Pletal® не оказывает клинически значимого влияния на PT, АПТВ, или время кровотечения по сравнению с монотерапией аспирином. Эффекты долгосрочного совместного применения в общей популяции неизвестны. Исследование взаимодействия Pletal® и аспирина проводилось нами в восьми рандомизированных, плацебо-контролируемых, двойных слепых клинических исследованиях у 201 пациента. Наиболее часто применяемые дозы и  длительность терапии аспирином были 75-81 мг ежедневно в течение 137 дней (107 пациентов) и 325 мг ежедневно в течение 54 дней (85 больных). Нами не было зарегистрировано какого-либо явного увеличения частоты геморрагических осложнений  у пациентов, прини-мавших совместно аспирин и цилостазол, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо или же эквивалентные дозы одного аспирина.

Варфарин

Система изоферментов цитохрома Р-450 участвует в метаболизме R-варфарина (CYP3A4, CYP1A2, CYP2C19) и в метаболизме S-варфарина (CYP2C9). Цилостазол не ингибирует этот метаболизм и фармакологическое воздействие (PT, АЧТВ, время кровотечения или агрегацию тромбоцитов)  R-и S-варфарина после принятия варфарина в однократной дозе 25мг.

Эффекты,  возникающие при  использовании повторных доз  варфарина и Pletal®,  не исследовались.

Клопидогрель

Применение  клопидогреля совместно с цилостазолом способно незначительно увеличить плазменную концентрацию цилостазола и его активных метаболитов.

Сильные ингибиторы CYP3A4

В качестве сильного ингибитора CYP3A4 совместно со 100мг  цилостазола  был применен  кетоконазол в дозе 400 мг. В результате плазменный клиренс цилостазола увеличился на 94% (С max) и AUC на 117%.   Другие сильные ингибиторы CYP3A4, такие как итраконазол,  флуконазол,  миконазол,  флувоксамин,  флуоксетин,  нефазодон и сертралин, имели сходные эффекты, что вполне можно было бы ожидать.

Умеренные ингибиторы CYP3A4

Эритромицин и другие макролиды:

Эритромицин  является  умеренным  ингибитором  CYP3A4.  Использование  эритромицина  в дозе 500 мг каждые 8 ч и однократной дозы  цилостазола, равной 100мг, приводило к  увеличению плазменного клиренса  цилостазола (C макс) на 47% и AUC на 73%.  

Ингибирование цилостазолом  метаболизма  эритромицина, приводило к образованию 4\'-транс-гидрокси-цилостазола и увеличивало плазменный клиренс этого соединения до AUC до 141%. 

Другие макролиды (кларитромицин) проявляли сходные эффекты. Несколько отличались плазменные эффекты, проявляемые при взаимодействии азитромицина и цилостазола.  

Дилтиазем

Дилтиазем в дозе 180 мг изменял плазменный клиренс цилостазола на 30%. При этом AUC цилостазола увеличивалась не более чем на 40%.

Грейпфрутовый сок

Грейпфрутовый сок  увеличил C макс цилостазола на  50%, но при этом не оказывал никакого влияния на AUC.

Ингибиторы CYP2C19

Омепразол

Омепразол не оказывает существенного влияния на метаболизм цилостазола, однако,  системный клиренс  3,4-дегидропролин цилостазола увеличивался  на 69%, вероятно, в результате  ингибирования омепразолом  CYP2C19.

Хинидин

При одновременном применении хинидина и цилостазола в дозе 100 мг не выявлено  изменений  фармакокинетики цилостазола.

Ловастатин (Lovastatin)

Одновременное применение ловастатина и цилостазола уменьшает  C макс и AUC цилостазола на 15%.  Также, хотя и незначительно, уменьшается концентрация активных метаболитов цилостазола. 
Сочетанное применение  цилостазола  и ловастатина  повышает  уровень ловастатина  и его основного метаболита β-гидрокси ловастатина  примерно на 70% (AUC 70%).  Однако, нами не выявлено какого либо влияния этого повышения на клиническое состояние пациентов.

Передозировка

Информация о передозировке Плетал крайне ограничена. Возможно, признаки  острой передозировки Плетал можно ожидать  при бесконтрольном  использовании препарата.  К ним относятся:  сильная головная боль, диарея, гипотензия, тахикардия и, возможно, аритмия. Пациент, принимающий Плетал, должен тщательно наблюдаться лечащим врачом. Поскольку цилостазол связывается с  белком, то маловероятно, что он может быть эффективно удален при помощи  гемо- или перитонеального диализа.

Условия хранения

При комнатной температуре, в месте не доступном для детей.

Категория отпуска

По рецепту.